11 - Streptococcus

 

Fisiología y estructura

• Género Streptococcus es un grupo formado por diversos cocos grampositivos que normalmente se disponen en parejas o en cadenas;

• La mayoría de las especies son anaerobios facultativos, y algunos crecen únicamente en una atmósfera enriquecida con dióxido de carbono (crecimiento capnofílico);

• Sus exigencias nutricionales son complejas, y su aislamiento requiere el uso de medios enriquecidos con sangre o suero;

• Son capaces de fermentar carbohidratos, proceso que produce ácido láctico, y son catalasa-negativos, a diferencia de las especies del género Staphylococcus;

• a clasificación de las especies que componen este género es complicada debido a que se utilizan tres sistemas diferentes parcialmente coincidentes:

1) propiedades serológicas: grupos de Lancefield (originalmente, A a W);

2) patrones hemolíticos: hemólisis completa (beta [b]), hemólisis incompleta (alfa [a]) y ausencia de hemólisis (gamma [g])

3) propiedades bioquímicas (fisiológicas).Aunque constituye una simplificación en exceso;

Streptococcus pyogenes

⤷ Biología

• Cocos grampositivos de crecimiento rápido, que se disponen en cadenas;

• Carbohidratos específicos del grupo (antígeno A) y proteínas específicas del tipo (proteína M) en la pared celular;

• La virulencia se determina por la capacidad de evitar la fagocitosis (mediada principalmente por la cápsula, las proteínas M y similares a M, la C5a peptidasa), adherirse a las células del hospedador e invadirlas (proteína M, ácido lipoteicoico, proteína F) y producir toxinas (exotoxinas pirógenas del estreptococo, estreptolisina S, estreptolisina O, estreptocinasa, ADNasas;

⤷ Epidemiología

• Colonización transitoria del tracto respiratorio superior y colonización de la piel cuando la enfermedad se produce por cepas de reciente adquisición (antes de que se generen anticuerpos protectores);

• Faringitis e infecciones de partes blandas causadas típicamente por cepas con diferentes proteínas M;

• Transmisión de persona a persona mediante las gotitas respiratorias (faringitis) o a través de heridas de la piel después del contacto directo con un individuo infectado, con un fómite o con un artrópodo vector;

• Las personas de más riesgo para padecer la enfermedad son los niños de 5 a 15años (faringitis);

• Los niños de entre 2 y 5años que tienen mala higiene (pioderma); los pacientes con infecciones de los tejidos blandos (síndrome del shock tóxico estreptocócico);

• Los pacientes con antecedentes de faringitis estreptocócicas (fiebre reumática, glomerulonefritis) o infecciones de tejidos blandos (glomerulonefritis);

⤷ Enfermedades por estreptococos

• Infecciones supurativas:

Faringitis: faringe enrojecida con presencia frecuente de exudados; la linfadenopatía cervical puede ser prominente;

Escarlatina: exantema eritematoso difuso que comienza en el tórax y se extiende posteriormente a las extremidades; complicación de faringitis estreptocócica;

Pioderma: infección cutánea localizada con vesículas que avanzan a pústulas; sin indicios de enfermedad sistémica;

Erisipela: infección cutánea localizada con dolor, inflamación, adenopatía y síntomas sistémicos;

Celulitis: infección cutánea que afecta a los tejidos subcutáneos;

Fascitis necrosante: infección profunda de la piel que provoca la destrucción de capas musculares y de tejido adiposo;

Síndrome del shock tóxico estreptocócico: infección multiorgánica que remeda el síndrome del shock tóxico estafilocócico; no obstante, la mayor parte de los pacientes presentan bacteriemia e indicios de fascitis;

Otras enfermedades supurativas: se han reconocido otras infecciones, como la septicemia puerperal, la linfangitis y la neumonía;

• Infecciones no supurativas:

Fiebre reumática: caracterizada por alteraciones inflamatorias del corazón (pancarditis), articulaciones (desde artralgias hasta artritis), vasos sanguíneos y tejidos subcutáneos;

Glomerulonefritis aguda: inflamación aguda de los glomérulos renales con edema, hipertensión, hematuria y proteinuria;

• Streptococcus agalactiae (grupo B):

Enfermedad neonatal de comienzo precoz: en el transcurso de los 7días siguientes al nacimiento, los neonatos infectados desarrollan signos y síntomas de neumonía, meningitis y septicemia;

Enfermedad neonatal de comienzo tardío: más de 1semana después del nacimiento, los neonatos presentan signos y síntomas de bacteriemia con meningitis;

Infecciones en mujeres gestantes: más a menudo, se manifiestan con infecciones del aparato urinario;

⤷ Diagnóstico

• La microscopia resulta útil en las infecciones de tejidos blandos, pero no para la faringitis o las complicaciones supurativas;

• Las pruebas directas para el antígeno del grupo A resultan útiles para el diagnóstico de faringitis estreptocócica, pero los resultados negativos se deben confirmar con cultivo o pruebas moleculares;

• Los aislamientos identificados por la reacción negativa con la catalasa y positiva con PYR (l-pirrolidonil arilamidasa), susceptibilidad a la bacitracina y presencia de antígeno específico del grupo (antígeno del grupo A);

• La prueba de antiestreptolisina O (ASLO) resulta útil para confirmar la fiebre reumática o la glomerulonefritis asociadas a la faringitis estreptocócica; se deben realizar pruebas anti-ADNasa para la glomerulonefritis asociada a faringitis o infecciones de tejidos blandos;

⤷Tratamiento, prevención y control

• Se emplea penicilina V o amoxicilina para tratar la faringitis; cefalosporina oral o macrólido en los pacientes alérgicos a la penicilina; penicilina intravenosa más clindamicina en las infecciones sistémicas;

• El estado de portador orofaríngeo que ocurre después del tratamiento se puede volver a tratar; no está indicado el tratamiento en portadores asintomáticos de larga duración porque los antibióticos pueden alterar la flora protectora normal;

• En los pacientes con faringitis, iniciar tratamiento antibiótico en los primeros 10días previene la aparición de fiebre reumática;

• En los pacientes con historia de fiebre reumática, se debe administrar profilaxis antibiótica antes de las intervenciones (p.ej., dentales) que puedan producir bacteriemias que den lugar a endocarditis;

• Para la glomerulonefritis, no está indicado ningún tratamiento o profilaxis antibiótica específica;

Streptococcus agalactiae (grupo B)

⤷ Biología, virulencia y enfermedad

• Cocos grampositivos de crecimiento rápido dispuestos en cadenas; carbohidratos específicos de grupo (antígeno B) y carbohidratos capsulares específicos de tipo (Ia, Ib, II-VIII);

• Virulencia determinada principalmente por la capacidad de evitar la fagocitosis (mediada por la cápsula);

• Responsable de la enfermedad neonatal (enfermedad deaparición precoz y tardía con meningitis, bacteriemia, neumonía), infecciones en gestantes (endometritis, infecciones de las heridas, infecciones urinarias) y en otros adultos (bacteriemia, neumonía, infecciones óseas y articulares, infecciones cutáneas y de tejidos blandos);

⤷ Epidemiología

• Colonización asintomática de la vía respiratoria alta y el aparato urogenital;

• Enfermedad de aparición precoz adquirida por el neonato a partir de la madre durante el embarazo o el parto;

• Los neonatos muestran un riesgo aumentado de infección si 1) se produce una rotura prematura de las membranas, un parto prolongado, un parto prematuro o una enfermedad por estreptococos del grupo B materna diseminada, y 2) la madre no tiene anticuerpos específicos frente al tipo y sus concentraciones de complemento son bajas;

• Las mujeres con colonización genital tienen riesgo de enfermedad posparto;

• Los varones y las mujeres no embarazadas con cáncer, diabetes mellitus o alcoholismo tienen un mayor riesgo de enfermedad;

• Sin incidencia estacional;

⤷ Diagnóstico

• Microscopia útil para meningitis (LCR), neumonía (secreciones respiratorias bajas) e infecciones de las heridas (exudado);

• Las pruebas antigénicas resultan menos sensibles que la microscopia y no se deberían emplear;

• Los cultivos son la prueba más sensible; se necesita un medio de cultivo selectivo (p.ej., LIM) para detectar las portadoras vaginales;

• Se comercializan pruebas basadas en la PCR para detectar las portadoras vaginales durante elembarazo y son tan sensibles como el cultivo;

• Los aislamientos se identifican por la presencia de carbohidratos específicos del grupo (antígeno del grupo B) o por análisis de amplificación de ácidos nucleicos;

⤷ Tratamiento, prevención y control

• La penicilina G es el fármaco de elección; hasta identificar al patógeno se administra 

• tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro (cefalosporina de amplio espectro más aminoglucósido); en pacientes con infecciones graves se emplea una combinación de penicilina y aminoglucósido; en pacientes alérgicos a la penicilina se usa vancomicina o una cefalosporina;

• Para bebés de alto riesgo se administra penicilina al menos 4horas antes del parto;

• No hay vacunas disponibles actualmente;

Streptococcus pneumoniae

⤷ Biología, virulencia y enfermedades

• Cocos grampositivos elongados dispuestos en parejas (diplococos) o cadenas cortas; la pared celular contiene ácido teicoico rico en fosforilcolina (polisacárido C), que es necesario para la actividad de la enzima autolítica (amidasa);

• La virulencia viene determinada por su capacidad de colonizar la orofaringe (adherencias a las proteínas de superficie), extenderse por tejidos normalmente estériles (neumolisina, proteasa IgA), estimular la respuesta inflamatoria local (ácido teicoico, fragmentos de peptidoglucano, neumolisina) y escapar de la fagocitosis (cápsula de polisacáridos);

• Responsable de neumonía, sinusitis y otitis media, meningitis y bacteriemia;

⤷ Epidemiología

• La mayor parte de las infecciones están producidas por la diseminación endógena desde la nasofaringe o la orofaringe colonizadas hasta regiones alejadas (p.ej., pulmones, senos, oídos, sangre y meninges); la propagación de persona a persona mediante las gotitas respiratorias es rara;

• La colonización es más elevada en niños pequeños y sus contactos;

• Las personas con antecedentes de infección vírica del tracto respiratorio o de otras situaciones que puedan interferir con la eliminación de las bacterias de la vía respiratoria tienen riesgo aumentado de enfermedad pulmonar;

• Los niños y los ancianos tienen gran riesgo de meningitis;

• Los pacientes con enfermedades hematológicas (neoplasias, anemia de células falciformes) o con asplenia funcional están en riesgo de presentar sepsis fulminante;

• Aunque el microorganismo es ubicuo, la enfermedad es más frecuente en los meses fríos;

⤷ Diagnóstico

• La microscopia es muy sensible, al igual que el cultivo, a no ser que el paciente haya sido tratado con antibióticos;

• Las pruebas antigénicas para el polisacárido C del neumococo son sensibles en el LCR (meningitis), pero no para la orina (meningitis, neumonía, otras infecciones);

• Las pruebas basadas en los ácidos nucleicos no se suelen emplear para el diagnóstico;

• El cultivo requiere la utilización de medios enriquecidos con nutrientes (p.ej., agar sangre de carnero); el microorganismo es muy sensible a un gran número de antibióticos, por lo que el cultivo puede arrojar resultados negativos en los pacientes sometidos a un tratamiento parcial;

• Las cepas se identifican por la actividad catalasa (negativa), la sensibilidad a optoquina y la solubilidad en bilis;

⤷ Tratamiento, prevención y control

• La penicilina es el fármaco de elección para las cepas sensibles, aunque las resistencias son cada vez más frecuentes;

• La vancomicina combinada con ceftriaxona se utiliza como tratamiento empírico; en pacientes con aislamientos sensibles puede usarse una cefalosporina, fluoroquinolona o vancomicina;

• La inmunización con una vacuna conjugada de 13 serotipos se recomienda en todos los niños menores de 2 años de edad; serecomienda la administración de una vacuna polisacárida de 23 serotipos en los adultos con riesgo deadquirir la enfermedad;